静岡市No.1タクシー会社 静鉄タクシー株式会社

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陣痛タクシー登録フォーム

ご登録頂くと、陣痛時配車手配が迅速に行えるようになります。
以下の項目を入力・選択肢、「入力確認」をクリックして下さい。
「必須」がある項目は、必須入力です。
電話番号で登録します。陣痛時はその電話番号をかけるとスムーズに配車できます。
1週間以内に、登録内容の確認のメールまたは電話をします。
連絡がないと正しく送信できていない場合もありますので、弊社配車センターにお電話下さい。

氏名(妊婦様のお名前) (全角文字)
ふりがな (全角文字)
電話番号
(普段お使いの電話番号)
(半角数字/ハイフン無し)
メールアドレス (半角英数)
今お住まいの住所
(半角数字/ハイフンあり)
都道府県
市区町村番地
建物名・部屋番号
お迎え場所1
(陣痛時、お迎えに行く場所)
2件まで登録できます。お迎え先にチェックして下さい。

お迎え場所2
(実家等、その他のお迎え先)
市区町村番地
建物名・部屋番号
かかりつけの産婦人科医院 地域名:
病院・診療所・助産院:
病院名:
出産予定日
西暦 年   月  
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その他 特記事項
上記以外の登録先など
免責事項等
同意であればチェック
してください。